以报告精神为引领 从着力疗效谈发展

国医大师徐经世

当前举国上下正满怀热情学习党的二十大精神，以豪情壮志向着第二个百年奋斗目标前行。党中央英明部署把“健康中国”作为2035年发展总体目标的一个重要方面，其中以“促进中医药传承创新发展”为中医药未来传承发展把脉定向，指明中医药在健康中国建设中的地位和作用。作为中医药人，应不负时代，不辱使命，具体就是要从不断提高疗效来促进传承创新和发展。从中医药自身来说，疗效是中医药的生命力，一旦失去疗效是无力去做好服务的，也谈不上传承创新发展，所以我们必须坚持以临床为导向来回答问题和解决问题这是中医本职的要求。因为中医药想求得好的服务就必须固本创新，以理论指导临床，用实效去回应理论的正确性，学习领悟需要自我强化，更需领导带领。今以提高临床疗效为话题，谈谈几点认识：

首先，要提高站位，牢固树立中医药文化自信。在坚持中西医并重的同等位置，中医自身一定要加强理论学习，并以现代科学来为我所用，也就是用“和而不同”的智慧在自身上下功夫。中医的理论是富有哲理，延传千年而不衰，现今仍指导中医临床在为人民健康服务中发挥着不可替代的作用。如这场新冠疫情中西医并肩作战，充分发挥中医药的作用，显示出中医的力量，其内在力量是理论的支撑，这个理论从临床来说就是辨证论治，用“真实”两个字来认识即是唯物辩证法在中医学中的运用，其之运用是针对人体疾病而采取灵活的辨证思维去处理疾病。正如富有经验的中医前辈，一旦遇到难治的临床问题在思辨中常常以“矛盾论”分析剖解而收效。有见于此对自我提高是首要一环，当然我们不能坐而论道，缺乏自信，那就无法做好中医临床，自信从哪里来？来自于临床，源于你能够发现问题，抓住主要矛盾，并能解决问题，不断提高疗效。那么怎样回答中西医并重呢？如此当下，中医药要加强人才队伍建设，而在加强的同时要不失时机，促进传承创新发展。我们要领悟到传承是牢固的基石，创新是不竭的动力，发展是永恒的主题，只有本着这样的行动才能不断向前发展。

其次，以问题为导向，着力基础建设。回顾建国七十多年来，党和国家一直关心中医药的建设，从人才培养到机构建设无时不在发力。特别是在以习近平总书记领导这十多年来，中医药得到快速发展，全国各省市所建的中医学院大多都提升为中医药大学，各省地、市、县均建立中医院，省级中医院床位数平均都在两千张左右，内涵建设也在不断加强，对临床实用人才更加关注。但如何做好中医临床，与真正的中医疗效还有差距。多年来中医院和中医临床出现不中不西的局面，可说这是目前中医院值得思考的问题。我认为应以学习党的二十大精神为动力，学科引领者要着力带领中青年中医工作者秉持“宜中则中，宜西则西，能中不西”的治疗原则，让中医药发挥出自身独特的价值，真正寻找到中医院的“中”字和中西医结合的切落点、融合点。因为走向中西医结合之路是当今临床医学的声音，况且疾病谱也发生变化，中医对疾病要以多变思维去认识疾病，其中最接近的要借助现代医学技术来为我所用，在辨明病机的同时还要分析病变的转归，随机应变拟定中医方案。如此之辨，有的可以应手转好，有的还需中西医各有侧重进行施治，这是客观的实况，作为中医人应在自身上下功夫，特别是学科引领者既有中医的经验，又有现代医学的知识，以姓“中”的理念，是完全有力量带领下级医生做好中医临床，不过当下有的学科有失期望。我认为摆好自己的位置是当下中医院工作重点，如以疗效来说是有双重要求的，对功能紊乱性疾病又兼有实质性病变的患者，中医需要着力用心抓住重点各个击破取得疗效，并以此为起点组织团队加联盟研究大病种的筛选，制定相对统一的方案实施于临床。通过实践以数据来解答中医药的疗效，落实中医院的姓“中”。从中医药人才队伍建设来说，做好中医临床是当务之急，刻不容缓，否则有的学科出现断层，到时无法向党和人民交代。如我们安徽新安医学近年来在文献整理方面做了大量工作，在人才培养方面，安徽中医药大学先后开办了新安班和新安书院，现正按要求着力推进，但继承人才明显不足。新安的发源地黄山市中医院目前正在扩建中，需要助力重展新安，发挥时代作用，这也是安徽中医界的期盼。

第三、在用药取效上还需下大力气系统谋划，把中药加工炮制的工作传承好、创新发展好，这是提高疗效的重要环节。现从临床用药来看，既没有做好传统回归也没有很好提升新工艺，我认为要提升中药的效果必须要紧紧抓住几个环节。首先是药之配伍，药有千种，有的具有多效作用，就看你如何取用，配之得当则起效，若不切体不但无效反而会产生副反应。如临床遇见的高血压、颈椎病而出现眩晕求于中医治疗，这需用升降的方法取以煨葛根配伍代赭石、竹茹、天麻钩藤饮出入图之，即可使人体的升降得到平衡则眩晕得止，可见药效在于配伍。其次，对每味药的用量也是非常重要，如以君臣佐使的用药要求，应以君臣佐使相助，君药的用量大之于臣，佐使之药以小量寓于其中。同时还有以性味来取效，这是在临床上需要注意的，如以吴又可的《瘟疫论》首方“达原饮”药取七味（槟榔、厚朴、知母、黄芩、芍药、草果、甘草）药味之少，量也较小，以槟榔为君药，按四气五味取槟榔即是取其“性”以“气化”而走上则开达膜原、辟秽化浊之效（此谓膜原是指人体胸膜与膈肌之间的部位，乃为表里的连接点），如以槟榔味重走下而消积导滞的作用。由此而言，药之“气化”作用对疗效产生的影响难以目及，对于药的“气化”古人认识药物集中体现在“四气五味”两种药物的性质中。如早在《神农本草经》中就已经把“四气”明确对药物性质加以论述，并类比说明药有“寒、热、温、凉”四气和“酸、苦、甘、辛、咸”五味。解答了人体内无处不在的“气”的运行，而“气”的运行方式又不外乎“升、降、出、入”，升降出入失常预示着生命气化状态出现障碍。而对升降浮沉，李时珍在《本草纲目》中述解“酸咸无升，甘辛无降，寒无浮，降无沉，其信然也，而升引之咸寒，则沉而直到下焦，沉者引之以酒，则浮而上之巅顶”。如此可以说这个论述将药物的气味所对应的气化属性进行了高度的概括。药物因不同气味而产生了不同的升降出入功能，从而产生纠偏的特征。所以以“气化”之说来取方用药，其之应效涵寓其中而之奇妙之处确是一言难以表之。此外，对于药物炮制对临床疗效作用的发挥也十分重要，现在临床医生有见忽略，而制药者也有失传统，浅而言之如生姜是一味食药同源的良药，其有鲜姜、干姜、姜皮、姜汁、煨姜、炮姜六种。而现在只有鲜姜、干姜、炮姜、姜皮在临床尚可见到，煨姜对肝胆郁热、脾胃虚寒的寒热错杂证起到应对性的疗效，因为煨姜是温而不燥且有利胆作用。又如以甘草来说，其之炮制有炙甘草、生甘草、甘草梢等几种，炙有蜜炙、姜炙两种，蜜炙则润肺止咳，姜炙则以“气化”的作用调节心率，如炙甘草汤用意如此；生用则调和诸药，如以十克以上用量配生黄芪可起到托里解毒之效，而甘草梢为清心利窍，引热下行，如导赤散即是用梢而取效，如此炮制今日的中医门诊处方上只看到一个“炙”的字迹。对于其他诸药有失炮制在此就无需多说。面对现实，国家药管部门应和制药厂家及中药工作者，认真讨论拟订中药炮制标准，该继承的要继承好，可改造的要以不丢失有效成分，不影响临床疗效的研究为前提，制定方案，让中药炮制传统回归。如要把炮制落实好，中医院也应作为一项内涵建设，在药剂科设立临方加工室，按患者病情需要进行个性化加工，体现出中医院的特色，促进临床疗效的提高。

作为中医药人，我们要提高站位，以问题为导向，着力促进中医药传承创新发展，真正以务实的态度去践行党的二十大精神，让中医药在健康中国建设中发力，用疗效来诠释我们的中医药文化。