清热解毒健脾化湿法治疗反应性关节炎
□ 王杰 安徽中医药大学第一附属医院
李某，男，58岁，2019年8月15日初诊。主诉：左膝关节肿胀、疼痛、活动受限2周。2019年8月2日因吃海鲜致上吐下泻，当地医院诊断为“急性肠胃炎”，经药物治疗后好转。2周后出现腰骶部右下侧疼痛，患者以为劳累过度所致，未诊。又一周后未见好转，且出现右膝肿胀疼痛，遂就诊某医院骨科，诊断为“右膝关节滑膜炎”，经药物治疗（不详）后肿胀稍减，但疼痛依旧；三日后复诊，血液检查显示WBC15.09×109/L，ESR85.00mm/h，CRP143.00mg/L，HLA-B27（+），MRI示：①右膝关节炎积液，右膝后方软组织水肿；②右侧骶髂关节炎。诊为“反应性关节炎”，经药物治疗（不详）后症状无明显改善，故求诊于我科门诊。刻诊症见：精神欠佳，少气懒言，面色萎黄，身体困重，右膝关节不可屈伸，无法独立行走，右手拄拐，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。
诊断：（湿热痹阻型）痹证（西医称为反应性关节炎）。
治则：清热解毒，健脾化湿，通络止痛。
方药：蒲公英20g，白花蛇舌草20g，车前草20g，陈皮15g，茯苓15g，泽泻15g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，桃仁15g，红花15g，威灵仙20g，鸡血藤20g，川牛膝15g，透骨草15g，徐长卿15g，甘草5g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2019年8月22日二诊：患者服药后无不良反应，右膝关节肿痛症状明显减轻。蒲公英20g，白花蛇舌草20g，车前草25g，陈皮15g，茯苓15g，泽泻15g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，桃仁15g，红花15g，威灵仙25g，鸡血藤20g，川牛膝15g，透骨草15g，徐长卿15g，甘草5g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2019年9月15日三诊：右膝关节肿痛基本消除，只存在少量关节屈伸不利，复查CRP1.57mg/L。方药：蒲公英12g，白花蛇舌草20g，车前草12g，陈皮15g，茯苓15g，泽泻12g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，桃仁15g，红花15g，威灵仙25g，鸡血藤20g，川牛膝15g，透骨草15g，徐长卿15g，甘草5g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。患者症状好转，热邪已清，当健脾化湿以治本。后根据患者病情变化稍调整药物，诸症好转，无其他明显不适，病情基本稳定。
按：反应性关节炎的临床特点是不对称性的关节炎，伴或不伴有典型关节外表现，如结膜炎、皮疹等，发病常出现于消化道或泌尿系统感染之后。患者前驱症状易被忽略, 缺乏特异性实验室指标, 故其误诊率较高。现代医学认为，本病是继关节以外病灶感染后，出现的关节非化脓性炎症，从出现关节病变这一临床阶段看，本病与其他关节病变类似，起病急，关节红肿疼痛，活动受限等表现。属于中医学“痹证--热痹”范畴，《黄帝内经》中记载“风寒湿三气杂至合而为痹”,明确指出风寒湿之邪侵袭人体是痹证的主要外因, 而正气不足当为风湿痹症之内因, 此即所谓“风雨寒热不得虚, 邪不能独伤人”。因此, 反应性关节炎起因应为风寒湿之邪所致, 而感染、过劳后正虚不足以御邪, 继则外邪内侵, 感邪经久不去, 郁而化热, 而表现红肿。故本病之病机当为邪热内郁, 痰瘀蕴结，治则当以清热健脾通络法。刘健教授根据历代医家“治痹”理论基础和丰富的临床经验，提出痹证“从脾论治”理念，创立健脾化湿通络法治疗痹证，研制了系列中药复方，应用于临床，取得显著疗效。
对刘健教授诊治的159例反应性关节炎进行了回顾性数据挖掘研究，结果表明，刘健教授治疗本病药物寒性（使用频率36.74%）、温性（使用频率34.85%）、 平性（使用频率23.86%） 使用频率排名前三； 苦味（使用频率33.67%）、甘味（使用频率30.61%）、辛味（使用频率25.26%）使用频率排名前三。出现频率最高的前20味中药可归纳为清热解毒药如蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁、连翘、土茯苓；健脾化湿药如茯苓、陈皮、薏苡仁、山药、白术；清热解毒药如白花蛇舌草、蒲公英；活血化瘀药如红花、丹参、桃仁；通络止痛药如鸡血藤、威灵仙、豨莶草、川牛膝、徐长卿、忍冬藤、透骨草四大类。关联规则分析结果表明，刘健教授治疗反应性关节炎关联度较高的9个药对为：薏苡仁与蒲公英、陈皮与蒲公英、丹参与陈皮、丹参与蒲公英、丹参与茯苓、茯苓与陈皮、薏苡仁与陈皮、薏苡仁与茯苓、茯苓与蒲公英。药物与指标改善的关联规则分析表明，蒲公英与IgG、hs-CRP下降关联度较高，茯苓与IgA、IgG、hs-CRP、ESR下降关联度较高，薏苡仁与IgA、IgG、hs-CRP下降关联度较高，陈皮与ESR、IgG、hs-CRP下降关联度较高。随机行走分析得出，中药联合特色制剂黄芩清热除痹胶囊对反应性关节炎患者IgG、CRP的改善优于单纯中药组，并呈现长程关系。全方诸药合用, 共奏清热解毒，健脾化湿，活血通络止痛之效，治疗主要表现为湿热痹阻型反应性关节炎，能取得较为满意的疗效，且无明显不良作用，其机制有待进一步探讨。
来源：中国中医药报2021年5月10日
