以“通”立法治疗恶性肠梗阻

□ 夏黎明 安徽中医药大学第一附属医院

恶性肠梗阻是晚期肿瘤病人常见的并发症，主要见于消化道以及妇科肿瘤，具有手术切除机会小、梗阻部位多发的特点，治疗困难，预后差，现今以姑息治疗为主。

恶性肠梗阻的病机特点为正虚标实

脾为后天之本，脾气虚弱，邪毒内侵，与痰瘀相结，或蕴于食道，或凝聚胃部，或壅塞大肠，形成癥块，继而使脾气更虚，胃失和降，腑道不通。因此，肿瘤性梗阻与脾虚、痰瘀有关。癥块之形成不外乎内外二因，外因为邪毒，内因为正虚。正气虚弱是癥块发生、发展的先决条件。所谓“壮人无积，虚则有之”。癥块的行成，离不开气虚、气滞、血瘀、痰凝、热毒、湿聚等这些致病因素。

随着正气的不断受损，邪毒的日渐猖獗，癥块逐渐增大，梗阻症状越加严重，终使气机隔断，病入膏肓。肠为传化之处，肠道居于腹，主司水谷饮食之传化，取其精微，去其糟粕。肠腑之气通为用，降为顺。肠腑之间气机不畅，不通则痛，故可见腹痛难忍；清阳不升，浊阴不降，故可见腹胀不舒；肠腑传导失常，糟粕之物不能排出故可见大便闭结；饮食水谷积滞于肠腑，又因其气滞不畅，滞留下行，气机上逆，故可见呕吐残食。从病因病机看，这些梗阻症状虽表现为脏腑功能的失调，然实乃毒瘤从中作梗。实是以虚为本，虚实夹杂的疑难杂症。

恶性肠梗阻应辨清正邪多寡

梗阻之症的治疗应做到“坚者消之，结者散之，留者攻之，损者益之”，力图使肿瘤得以控制，瘀积得以消退，阻塞之道得以缓解，否则毒瘤日渐扩大，梗阻越加明显，阴阳断决，神气乃绝。梗阻之症初起，此时邪气尚浅，正气未伤，邪实而正气不虚者，或是邪实而正气稍虚，当以攻邪为主，中西医方法皆可用之。首先利用现代医学手段并结合症状、体征作出明确诊断，然后结合辨证确立病机与治法，扶正祛邪，标本兼顾。如有里热积滞实证者、热盛伤津者、水饮停留胸胁者都可通过通便、下积、泻实、逐水的方法加以治疗。通腑攻下法的使用以邪去为度，不宜过量，以防正气受伤。如晚期梗阻患者，久治不解，出现形体羸瘦，甚至大肉尽脱，形销骨立，卧床不起，此时则属邪气炽盛，正气消残。正虚之极者，虽用通法，但可补气益血、滋阴助阳，辅以祛邪。此类患者临床病情大多不可逆转，皆因病邪太盛，正气耗伤太过，终不可复生。辨正邪多寡论治对恶性肠梗阻的预后有积极的影响，不可不察。

以“通”立法辨证施治

实则泄通 肿瘤晚期患者初起梗阻时，正气尚可，多属实证，治疗上当以攻邪为主。可在使用导滞之品，如大黄、芒硝、枳实等的基础上，依据证型不同，辅以化痰散结、破血逐瘀、清热祛邪之法。化痰以浙贝母、半夏、胆南星、陈皮、竹茹等为首选；破血逐瘀以桃仁、红花、三棱、莪术、三七粉等为主；清热祛邪的药物常选半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、急性子、山慈菇、山豆根、徐长卿等。临床上应根据患者病情以及体质情况，辨证论治，因人、因时、因地制宜，以达到增强疗效、减少不良反应的作用。

虚则助通 恶性肠梗阻患者后期多因疾病消耗，而成一派虚象，此时治疗上当以扶正为主，佐以祛邪。主要从补气、健脾和胃、滋阴、补肾精四个方面着手。以大便不通、脘腹胀痛、神倦少气、乏力、舌淡胖有齿痕、脉虚为主症者，当以太子参、黄芪、党参等大补人体之元气。因脾虚运化乏力所致梗阻者，切切不得肆行攻下，而需以调补中焦为主，首选白豆蔻、茯苓、鸡内金、佛手、神曲、炒谷芽、吴茱萸等药。若见大便不通、口干口渴、午后潮热、手足心热、盗汗、舌燥苔少、脉细数等症，则属阴虚，法当润下而勿妄攻，以天花粉、沙参、麦冬、石斛、玉竹、玄参、五味子、山药等配伍行气药，则阴液可复，诸症可除。肾司二便，培元补肾，可选用黄芪、当归、丹参、鸡血藤、熟地黄、黄精、何首乌、女贞子、墨旱莲等药以补益肝肾，填精益髓，方能调和气血阴阳，使阴平阳秘。

晚期恶性肠梗阻的治疗思路基本从三个方面着手，即扶正为基础，祛邪为辅助，随症加减。健脾和胃益气是根本大法，用药略有不同但异曲同工；祛邪从痰、瘀、毒三个方面审证求因，祛邪亦是扶正。根据患者的突出症状施以相应的治疗，本着“急则治其标”的原则，减轻疾病对患者的负面影响，增强患者战胜疾病的信心和对医生的信赖。恶性肠梗阻用药需辨证求因，审因论治，忌一并通下，使用泻下药也应中病即止，方可取得良好的临床疗效。

来源：中国中医药报2021年3月31日